Эффективность бандажирования составляет около 90%, масса тела снижается до 40% от исходного, результат сохраняется не менее 5 лет .

 

Резекция желудка

    Резекция большой кривизны желудка (рис 5) является наиболее современным методом в лечении ожирения. В данном случае лапароскопически производится удаление всей большой кривизны желудка от антрального отдела до угла Гиса, после которого желудок представлен в виде трубки диаметром около 3 см. Эффективность этой операции также очень высока – 95-97%, снижение веса достигает 40% от исходного, кроме того косметически резекция большой кривизны более выгодна в отличие от бандажирования и не требует постоянной регуляции.

 

Шунтирование

    Шунтирующие бариатрические операции направлены на создание малого желудка и выключения из пищеварения 12-перстной кишки и части тонкого кишечника. Показаниями для шунтирующих операций являются:

1. ИМТ более 45

2 ИМТ более 40 и отказ больного придерживаться диеты, которая рекомендована при других операциях (особенно отказ в ограничении приема сладкой пищи);

3. Сопутствующие заболевания, требующие значительного снижения веса, например, сахарный диабет и артрозы, требующие протезирования сустава;

4 . Молодой возраст больного и быстрое увеличение массы тела;

5. ИМТ более 40 и отсутствие эффекта от установки внутрижелудочного баллона.

    Наиболее частыми шунтирующими операциями являются гаастрошунтирование и билио-панкреатическое шунтирование (операция Скопинаро). Снижение веса при данных методов достигает 60-70% от исходного, однако существуют отрицательные эффекты после выполнения шунтирующих операций: жидкий многократный стул, связанный с эффектом «проваливания» пищи, нарушение обмена микроэлементов, витаминов.     В ряде случаев, до и после хирургического лечения назначается сибутрамин для коррекции пищевого поведения и лучшей последующей адаптации пациента к приему небольшого количества пищи. 

    Следует учесть, что до назначения любого хирургического вмешательства должны быть полностью компенсированы сопутствующие заболевания, ведение больного должно осуществляться в тесной взаимосвязи с другими специалистами. Кроме того, для всех хирургических методов коррекции избыточного веса не существует серьезной доказательной базы по отдаленным результатам. 

     Необходимо отметить, что пластические операции не являются методом борьбы с избыточным весом. Пластическую хирургию (липосакция, бодилифтинг, в том числе абдоминопластика) в лечении ожирения следует рассматривать как метод борьбы с птозом мягких тканей после снижения веса с целью улучшения качества жизни пациентов и профилактики развития гнойно-некротических изменений в кожно-жировых складках (табл 1).

 

Таблица 1

Подходы к лечению абдоминального ожирения

 

 

 I степень ожирения                                                    II степень ожирения                                                            III степень ожирения и сверхожирение

ИМТ 25-30                                                                             ИМТ 30-40                                                                                      ИМТ 40 и более

1.    Диетотерапия                                                            1.    Внутрижелудочный баллон                                         1.    Вертикальная гастропластика 

2.    Физиотерапия                                                            2.    Регулируемый желудочный бандаж                      2.    Желудочно-кишечное шунтирование и 

3.    Рефлексотерапия                                                   в комбинации с терапевтическими методами        др.

4.    Лечебная физкультура

5.    Психотерапия

6.    Лекарственная терапия и др.

 

Пластическая хирургия при ожирении

    Радикальное снижение веса сопровождается и изменениями контуров тела. Значительная потеря веса приводит к уменьшению размеров жировых клеток (адипоцитов) с уменьшением объема тканей. Однако,  площадь кожных покровов при этом уменьшается незначительно. Этому способствуют морфологические изменения кожи. При снижение веса образуется большое количество свободных радикалов, которые оказывают повреждающее действие на фибробласты, что приводит к снижению количества коллагена,  эластина, гиалуроновой кислоты. Вследствие этого снижается «упругость» кожи, возникает её сухость. Быстрый набор веса, как и его снижение, ведут к перерастяжению волокон эластина, что, в свою очередь, приводит  к  снижению эластичности кожи  и к  её истончению. Эти изменения не позволяют кожным покровам значительно сократиться. При наличии значительного избытка кожи  происходит опущение мягких тканей с образованием кожно-жировых складок. Кроме того, при снижении веса уменьшается и объём висцерального (внутреннего) жира. При этом перерастянутые мышцы и апоневроз живота характеризуются дряблостью и способствуют  опущению внутренних органов, что требует дополнительной коррекции.

    Эти изменения выражаются характерными изменениями для каждой зоны: провисание кожи живота, провисание кожи плеч, провисание кожи ягодиц и бедер, провисание молочных желез, провисание кожи спины, провисание  кожи лица и шеи. Эти изменения приносят психологический дискомфорт, значительно ухудшают качество жизни и требуют хирургической коррекции.

    Пластические операции, выполняемые после снижения веса, можно разделить на  три группы:

1. Коррекция контуров тела путем удаления избыточных локальных жировых отложений– липосакция

2. Бодилифтинг – включает в себя различные варианты подтяжки тканей, а именно: брахиопластика (подтяжка плеч); абдоминопластика (пластика живота); подтяжка бедер; глютеопластика (подтяжка ягодиц); торсопластика (подтяжка спины и в области подгрудных складок); мастопексия (подтяжка молочных желез); панникулэктомия (иссечение кожно-жирового фартука).

3.  Фейслифтинг (подтяжка лица, шеи, блефаропластика)

      Сроки, в которые возможно выполнение пластических операций, определяются показателем стабилизации веса после его снижения.

    При ИМТ до 30 возможно выполнение липосакции, не ожидая снижения веса, в объеме до 5-6 литров. При ИМТ=30-35 (1 степень ожирения) выполнение пластических операций рекомендовано через 3-6 месяцев после стабилизации веса. При ИМТ=35 и выше  (2 и 3 степени ожирения) выполнение пластических операций рекомендовано через 6-12 месяцев после стабилизации веса (основное лечение - комбинация терапевтического лечения и малоинвазивной или инвазивной хирургии). Эти сроки необходимо выдерживать для достижения эффекта основного лечения, компенсации сопутствующей патологии, снижения риска послеоперационных осложнений и достижения длительного результата пластической операции.

    Выполнение вида и объёма оперативных вмешательств определяется строго индивидуально, зависит от степени компенсации сопутствующей патологии и коррелирует с анестезиологическим риском.

 

    Абдоминопластика (пластика живота,  панникулэктомия, подтяжка живота)

    Абдоминопластика является одной из самой распространенной операцией у пациентов после радикального снижения веса. При похудании избыток кожи и жировой клетчатки способствуют образованию кожно-жирового фартука, приносящего физические неудобства и эстетический дискомфорт. Помимо этого под складкой нередко возникает хроническая мацерация кожи, что может служить входящими воротами для инфекции с развитием гнойно-некротических осложнений. Кроме того, дряблость мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки нередко  сопровождается значительным диастазом мышц с образованием вентральных грыж и приводит к опущению внутренних органов.

     В связи с этим операция у данной категории пациентов имеет свои особенности: предпочтение отдается вертикальной абдоминопластике. Классическая абдоминопластика в большинстве случаев не может дать необходимый результат.

    Технику абдоминопластики можно разделить на несколько последовательных этапов: выбор разреза и разметка операционного поля; широкое выделение кожно-жирового лоскута до края реберной дуги; пластика апоневроза; резекция избытка кожно-жирового лоскута; перемещение пупка; фиксация лоскута и дренирование. В конце операции накладывают асептическую повязку и надевают компрессионное белье.

     При любом варианте оперативного вмешательства необходимо выполнять одну из модификаций пластики апоневроза и мышц. При наличии вентральной грыжи выполняется пластика местными тканями,  реже применяется полипропиленовая сетка.  Кроме того, одномоментно выполняется подтяжка кожи лобковой области и передней поверхности бедер. Именно такой объём операции у данной категории пациентов дает наилучший результат.

     В ряде случаев, когда при лечении ожирения ещё не достигнут желаемый результат, возможно выполнение иссечение кожно-жирового фартука –панникулэктомию. При похудании у пациентов с ИМТ≥40 (ожирение 3 степени) образуется выраженный кожно-жировой фартук, который характеризуется повышенным риском развития гнойно-некротических осложнений. Это связано с ухудшением его кровоснабжения и наличием хронических мацераций кожи в складках, которые являются входящими воротами для инфекции. Кроме того, такую операцию можно провести пациентам после похудания при наличии выраженных сопутствующих заболеваний, когда более травматичная абдоминопластика несет высокий риск осложнений.  

     Операция в среднем длится от 2,5 до 5-ти часов. Выполнятся под общей (проводниковой) анестезией. Нахождение в клинике зависит от объема вмешательства и в среднем составляет от 3-х до 5-ти суток. После выписки необходимо ношение специального компрессионного белья около  3-х месяцев.      

 

      Подтяжка молочных желез (мастопексия, подтяжка груди)

     Не секрет что на снижение веса одними из первых реагируют молочные железы. Это связано с особенностью их строения. Молочные железы представлены жировой и железистой тканью. Их соотношение варьирует и индивидуально для каждой женщины. И чем больше железа  представлена жировой тканью, тем больше она реагирует на снижение веса. Кроме того на форму груди влияет и предшествующая беременность с постлактационной инволюцией.

     После значительного снижения веса, как правило, имеется значительное опущение молочных желез. Имеется множество вариантов подтяжки молочных желез. Поэтому при выборе способа мастопексии используется индивидуальный подход для каждой женщины в зависимости от сохранившегося объема и степени опущения молочных желез. Операция основывается на трех главных составных коррекции формы и положения: подъем ареолы в более высокое положение, манипуляция на железистой ткани, удаление избытков кожи и вид послеоперационного рубца.

    Если сохранен достаточный объем железы, то возможно выполнения периареолярной пексии, периареолярной пексии с вертикальным разрезом или подтяжки с разрезом в виде перевернутой буквы «Т». При этом важно фиксировать железу в верхней части к фасции большой грудной мышцы. Если имеется значительная нехватка тканей при избытке кожи, то с целью улучшения формы и увеличения объема молочных желез возможно сочетание подтяжки с одномоментным эндопротезированием. При этом предпочтительно подмышечное установление имплантатов. При периареолярной пексии рубец располагается вокруг ареолы на границе пигментированного и непигментированного участка кожи, что делает его малозаметным. При периареолярной пексии с вертикальным разрезом рубец распологается вокруг ареолы и спускается вниз к подгрудной складке. При подтяжке с разрезом в виде перевернутой буквы «Т» - он дополняется разрезом вдоль подгрудной складки, где в дальнейшем и прячется.

     В зависимости от каждой конкретной ситуации выбирается определенный способ мастопексии. В ряде случаев снижается или полностью исчезает возможность кормления грудью, снижается чувствительность ареолы. В любой ситуации беременность не рекомендуется в течение шести месяцев.  

      Операция выполняется под общей анестезией и длится от 1,5 до 3-х часов. В некоторых случаях возможно выполнение оперативного вмешательства под местной анестезией. Нахождение в клинике от 1-их до 3-х суток. В течении первых недель грудь выглядит более приподнятой, так называемая гиперкоррекция. Затем в течении 1,5-2-х месяцев молочные железы опускаются принимая нормальный естественный вид. Рубцы становятся менее заметными к 4-6 месяцу. После операции необходимо ношение компрессионного бюстгальтера в течении 6-10 недель.   

 

     Торсопластика (подтяжка спины, дермолипэктомия спины, подтяжка в области подгрудных складок, дермолипэктомия в области подгрудных складок)

      При радикальном снижении веса одной из частых ситуаций является дряблость кожи с образованием кожно-жировых складок в области спины и подгрудных складок. В этих зонах, как правило, не бывает обширных складок как на животе и более заметными они становятся при ношении одежды, образуя дополнительные неэстетические контуры.   

     Дермолипэктомия подразумевает под собой удаление лишней кожи с подкожно-жировой клетчатки. Суть операций заключается в следующем. При подтяжке спины выполняется разрез по задне-боковой поверхности спины вдоль хода ребер, мобилизуются кожно-жировые лоскуты, избыток тканей удаляется, устанавливаются дренажи, рана зашивается. При всех преимуществах этого оперативного вмешательства в подлопаточной области остается длинный линейный рубец, который скрывается одеждой. При подтяжке в области подгрудных складок разрез выполняется непосредственно в погрудных складках, мобилизуются кожно-жировые лоскуты до края реберных дуг, избыток тканей иссекается, рана зашивается на дренажах. Разрез при этом скрывается в складке под молочной железой. Зачастую такую операцию сочетают с подтяжкой молочных желез с разрезом в виде перевернутой буквы «Т», когда из одного доступа выполняются два оперативных вмешательства.  Также возможно сочетание подтяжки спины и подтяжки в области подгрудных складок, когда выполняется практически циркулярный (круговой) разрез. Выполнение такого объема оперативного вмешательства носит название «верхний бодилифтинг». Также возможно сочетание подтяжки спины и ягодичных областей и называется «задний бодилифтинг».

     Поскольку при данных операциях затрагиваются поверхностные ткани (кожа и подкожно-жировая клетчатка), то нет выраженного болевого синдрома. Ограничение физической активности в течении ближайщих двух недель после операции необходимо только для хорошего заживления швов.

     Операция, в зависимости от объема, длится от 1,5 до 5-ти часов. Выполняется под общей анестезией, но в части случаев возможно выполнение под местной анестезией. Пребывание в клинике в среднем 1-3 суток. В послеоперационном периоде надевается компрессионное белье, которое носится в течении 1-1,5 месяцев.

 

     Подтяжка ягодиц (глютеопластика, дермолипэктомия ягодичных областей, увеличение ягодиц, эндоротезирование ягодиц, пластика ягодиц)

     Одним из частых проявлений радиального похудания является дряблость и обвисание (опущение) ягодичных областей.  Это выражается в уплощении верхних контуров ягодиц и провисании нижне-наружных областей, наличием длинных подъягодичных складок, дряблостью кожи верхне-наружных  отделов бедра.  Эти изменения удается ликвидировать различными методами подтяжки ягодиц. При наличии обширной нехватки подкожно-жировой клетчатки и мышцы в верхней части ягодичной области выполняется подтяжка ягодиц с одномоментным эндопротезированием силиконовыми имплантатами. При отказе от использования имплантатов – избыток тканей не иссекается, а после удаления кожи из подкожно-жировой клетчатки формируется дополнительный тканевой пласт в верхних ягодичных областях.

     В зависимости от степени и вида провисания тканей, выделяют верхнюю, верхне-медиальную и нижнюю подтяжку ягодиц. При верхней и верхне-медиальной подтяжке разрез выполняется в межягодичной складке с переходом наружу вдоль гребня подвздошной кости. Затем выделяют кожно-жировой лоскут над большой ягодичной мышцой. Избыток тканей лоскута либо иссекается, либо используется в качестве дополнительных тканей в верхней ягодичной области. При необходимости под ягодичную мышцу устанавливается имплантат. Рану ушивают на дренажах. Надевается компрессионное белье. При нижней подтяжке ягодиц формируется новая подъягодичная складка. При этом несколько подтягивается кожа задней поверхности бедра. В ряде случаев подтяжку ягодичных областей сочетают с элементами липосакции.  После радикального снижения веса, когда имеется значительный избыток тканей и дряблость кожи боковых поверхностей бедра, операцию сочетают с подтяжкой бедер.   

     После операции остается рубец в межягодичной складке и вдоль гребня подвздошных костей, который прячется нижним бельем или купальником. При нижней подтяжке ягодиц рубец прячется в подъягодичной складке и становится незаметным. Если одномоментно устанавливались эндопротезы, то пожизненно остается запрет выполнения внутримышечных инъекций лекарственных препаратов в ягодичную область, чтобы не повредить имплантат.

     Операция, в зависимости от объема, длится в среднем от 1,5 до 5-ти часов. Выполняется под общей анестезией (чаще проводниковой). Пребывание в клинике в среднем 2-3 суток. В послеоперационном периоде надевается компрессионное белье, которое носится в течении 1-1,5 месяцев.

 

    Подтяжка бедер (пластика бедер, дермолипэктомия бедер), подтяжка плеч (брахиопластика, пластика плеч, пластика рук, дермолипэктомия плеч)

    Одними из важных психологических и эстетических проблем после радикального снижения веса являются обвислость кожи рук и бедер. Эта ситуация сопровождает всех пациентов после снижения веса и отличается только выраженностью проявлений. На плечах образуется кожно-жировая складка, которая мешает при движениях. На бедрах эти кожно-жировые складки не только имеют неэстетический вид, но мешают при ходьбе. При этом характерна повышенная потливость этих областей с развитием хронического раздражения кожи с зудом и краснотой. Кроме того, они доставляют неудобства и дискомфорт при интимных отношениях.

     Операция заключается в удалении избытка кожи и подкожно-жировой клетчатки. При брахиопластике (подтяжке плеч) разрез выполняется по задне-внутренней поверхности плеча, чтобы при движении рук он не был заметен. После рассечения кожи удаляется избыток тканей и рана ушивается. Нередко одновременно проводится небольшая липосакция. После операции надеваются специальные компрессионные рукава. Если после похудания имеется значительный избыток тканей на грудной стенке в подмышечной области, то разрез продлевают и иссекают и эту кожно-жировую складку.

     При подтяжке бедер (дермолипэктомие бедер) существует два варианта оперативного вмешательства. При первом варианте разрез делается по паховой складке (переход бедра и промежности), удаляется избыток кожи и подкожной клетчатки, подтягиваются ткани и подшиваются к глубокой фасции, зашивается кожа. При втором варианте к первому варианту добавляется разрез вдоль внутренней поверхности бедра, для удаления как можно большего количества избыточных тканей. По необходимости надеваются компрессионные штаны.

     После операции имеется ограничение физической нагрузки в течении 2-3 недель. Поскольку при данных операциях затрагиваются только поверхностные ткани, операция может проводиться как под общей анестезией, так и под местной анестезией.    

     Операция, в зависимости от объема, длится от 1,5 до 3,5 часов. Пребывание в клинике в среднем 1-2 суток. При выполнении подтяжки. В послеоперационном периоде надевается компрессионное белье, которое носится в течении 1-1,5 месяцев.

Наблюдение хирурга требуется в течении 1,5 месяцев. Перевязки проводятся на следующий день после операции, затем через 1 и 2 недели. Если имеются съемные швы, то они снимаются через 14-20 дней.